Νέα 2021

Ο ΧΡΟΝΟΣ ΔΙΑΤΟΜΗΣ ΤΟΥ ΟΜΦΑΛΙΟΥ ΛΩΡΟΥ

 

Η επιλογή του χρόνου διατομής του ομφαλίου λώρου είναι στη διακριτική ευχέρεια του μαιευτήρα και εξαρτάται από την εξέλιξη του τοκετού, την εβδομάδα της κύησης και την κατάσταση του νεογνού. Το αμερικανικό Κολλέγιο Γυναικολόγων Μαιευτήρων τo 2017 (Committee Opinion Nο 684 January 2017) προτείνει η διατομή  του ομφαλίου λώρου  να γίνεται  30-60 δευτερόλεπτα  μετά τη γέννηση στα πρόωρα και  υγιή νεογνά τα οποία έχουν αναπνοή, καλό μυϊκό τόνο και καρδιακό ρυθμό με πάνω από 100 σφίξεις. Η επί πλέον ποσότητα αίματος που προσφέρεται στο νεογνό αυξάνει τις αποθήκες σιδήρου και προλαμβάνει την εμφάνιση αναιμίας στους πρώτους μήνες της ζωής του, μπορεί δε να προκαλέσει  ελαφρά πολυκυτταραιμία, αύξηση του ικτέρου, η οποία απαιτεί φωτοθεραπεία, και καρδιακή δυσλειτουργία.  Η προσφορά σε σίδηρο  στις υποσιτιζόμενες  χώρες θεωρείται σημαντική για τους πρώτους μήνες της ζωής, ενώ στο δυτικό κόσμο  αναιμία παρατηρείται στο  5-25% των παιδιών. Δεν υπάρχουν δεδομένα για την ποσότητα του αίματος που μεταφέρεται στο νεογνό μετά τη διατομή του ομφαλίου λώρου και εάν υπάρχουν πραγματικά οφέλη στα τελειόμηνα νεογνά στα οποία έγινε καθυστερημένη διατομή. Η καθυστερημένη διατομή του ομφαλίου λώρου ενδείκνυται σε πρόωρα νεογνά, κάτω των 34 εβδομάδων και προσφέρει σημαντικά οφέλη.  Εκτός από την καθυστερημένη διατομή του ομφαλίου λώρου χρησιμοποιείται και η τεχνική της άσκησης επαναλαμβανόμενης πίεσης και προώθησης προς το νεογνό του αίματος που βρίσκεται μέσα στον ομφάλιο λώρο, (milking ή άρμεγμα του ομφαλίου λώρου).  Η τεχνική αυτή αναφέρεται και ως επικίνδυνη, καθ’ ότι η πίεση που ασκείται στον ομφάλιο λώρο σπρώχνει βίαια το αίμα προς το νεογνό και έχει ως αποτέλεσμα τη ρήξη αγγείων του εγκεφάλου, την αύξηση της ενδοεγκεφαλικής  αιμορραγίας και την δραματική επιδείνωση του νεογνού.

 

Περιπτώσεις στις οποίες αντενδείκνυται η καθυστερημένη διατομή

 

Μητέρα	Αιμορραγία Αιμοδυναμική αστάθεια Προδρομικός πλακούντας Αποκόλληση πλακούντα
Έμβρυο/Νεογνό	Ανάγκη άμεσης ανάνηψης Αποκόλληση του πλακούντα Προδρομικός  πλακούντας Γνήσιος κόμβος Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης σε συνδυασμό με ευρήματα από το Doppler των ομφαλικών αγγείων

 

 

 

Σε ένα έμβρυο το οποίο  χρήζει ανάνηψης η καθυστερημένη διατομή είναι  επιβαρυντική για την επιβίωση του και δεν συστήνεται. Οι  γονείς κατά τον τοκετό έχουν τη δυνατότητα να συλλέξουν  τα βλαστοκύτταρα  του ομφαλοπλακουντιακού αίματος και του ιστού του ομφαλίου λώρου.  Η συλλογή των βλαστοκυττάρων ακολουθεί τη διατομή  του ομφαλίου λώρου και μπορεί να γίνει σε διάφορους χρόνους, ανάλογα με την εξέλιξη του τοκετού.  Ο πλακούντας περιέχει μια ποσότητα αίματος, της τάξης των 150 ml η οποία κυκλοφορεί μεταξύ του σώματος του εμβρύου και του πλακούντα και εμπλουτίζεται συνεχώς  από το αίμα της μητέρας με θρεπτικά υλικά απαραίτητα για τη θρέψη του εμβρύου.  Αποτελείται από συνεχώς διαιρούμενα αγγεία τα οποία καταλήγουν στα τριχοειδή τα οποία και αποτελούν τα λειτουργικά αγγεία του πλακούντα. Η πληθώρα  και η γωνιώδης πορεία των τριχοειδών αγγείων  έχει ως αποτέλεσμα την κατακράτηση σημαντικής ποσότητας ομφαλοπλακουντιακού αίματος και βλαστοκυττάρων, η οποία εάν συλλεγεί  σε δεύτερο χρόνο θα αντισταθμίσει την ποσότητα  του αίματος η οποία περνάει στο σώμα του νεογνού λόγω της καθυστερημένης διατομής του ομφαλίου λώρου.   Για το λόγο αυτό η Biohellenika παραλαμβάνει και ολόκληρο τον πλακούντα μετά την γέννηση και συλλέγει το επί πλέον αίμα που κατακρατείται στον πλακούντα λόγω της κατασκευής του.Το ΟΠΑ έχει ως κύριο χαρακτηριστικό, το οποίο το διαχωρίζει από το αίμα των ενηλίκων,  την περιεκτικότητα του στα βλαστοκύτταρα. 36 ώρες μετά τη γέννηση τα βλαστοκύτταρα δεν ανιχνεύονται πλέον στο περιφερικό αίμα των νεογνών, επειδή εγκαθίστανται  στον μυελό των οστών και στα όργανα από τα οποία προέρχονται. Το ΟΠΑ περιέχει μείγμα βλαστοκυττάρων τα οποία κατατάσσονται στα αιμοποιητικά, τα οποία είναι τα περισσότερα, μεγαλύτερα σε μέγεθος και ωριμότερα, και στα μεσεγχυματικά τα οποία είναι βλαστοκύτταρα προερχόμενα από τα όργανα, λιγότερα σε αριθμό, μικρότερα σε μέγεθος και πλέον αρχέγονα. Τα πρόωρα νεογνά, κάτω των 30 εβδομάδων,  έχουν περισσότερα βλαστοκύτταρα σε σχέση με τα τελειόμηνα των 40 εβδομάδων, ανά μονάδα όγκου αίματος, επειδή βρίσκονται στη φάση της οργανογένεσης,  θεωρούνται όμως υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη εγκεφαλικής παράλυσης. Τα τελευταία χρόνια έχουν δημοσιευτεί στον ιατρικό  τύπο  περισσότερες από 1175 δημοσιεύσεις οι οποίες αναφέρονται στον χρόνο διατομής του ομφαλίου λώρου, 24 εξ αυτών έχουν δημοσιευτεί σε περιοδικά τα οποία εκδίδονται από επιστημονικούς συλλόγους μαιών.  Το Αμερικανικό Κολλέγιο   Γυναικολόγων με την σύμφωνη γνώμη της Αμερικανικής Ακαδημίας της Παιδιατρικής  το 2017  αφού μελέτησε τα αποτελέσματα όλων των κλινικών μελετών και τα σύγχρονα  δεδομένα εξέδωσε την οδηγία Νο 684, η οποία καταλήγει: Μέχρι σήμερα πολλά άρθρα ανασκόπησης αξιολογούν τις επιπτώσεις της πρώιμης ή καθυστερημένης διατομής του ομφαλίου λώρου στα νεογνά και συζητούν ποιος  είναι ο καταλληλότερος χρόνος για την διατομή. Επί του παρόντος  η καθυστερημένη διατομή του ομφαλίου λώρου από 30-60 δευτερόλεπτα μετά τον τοκετό, ενδείκνυται στα προώρα νεογνά,  στα οποία ελαττώνει το ποσοστό της εγκεφαλικής αιμορραγίας κάτω του 50%, την εμφάνιση της νεκρωτικής εντερίτιδας, όπως και τη συχνότητα  ανακοπής  στην αίθουσα τοκετών. Υπάρχει μεγάλη διαφωνία μεταξύ της  Ενώσεων   Γυναικολόγων και Συλλόγων Μαιών για τον χρόνο διατομής του ομφαλίου λώρου. Οι γυναικολόγοι ακολουθώντας τις κατευθυντήριες γραμμές κόβουν τον ομφάλιο λώρο στα 30-60 δευτερόλεπτα, ενώ οι σύλλογοι μαιών συνιστούν τα 2-5 λεπτά. Η παράταση αυτή οδηγεί σε πήξη του αίματος εντός του ομφαλίου λώρου με κίνδυνο μεταφοράς θρόμβων, αλλά και διακοπή της μεταφοράς αίματος. Η μεγαλύτερη δυνατή ποσότητα ομφαλίου αίματος που θα μπορούσε να μεταφερθεί στο νεογνό αντιστοιχεί στο 20% του αίματος του.  Στα τελειόμηνα  προσφέρει περισσότερο σίδηρο και ελαττώνει την αναιμία στους πρώτους μήνες της ζωής, χωρίς να αποδεικνύεται ότι η υγεία των παιδιών αυτών είναι καλύτερη των άλλων. Σύμφωνα με νεότερες δημοσιεύσεις η  καθυστερημένη διατομή δεν αυξάνει την οξυγόνωση του αίματος των νεογνών, δεν έχει καμία επίδραση στα επίπεδα των φλεγμονωδών κυτταροκινών και προσφέρει μέτρια αποτελέσματα στα επίπεδα σιδήρου στις υποσιτιζόμενες χώρες, ακριβώς λόγω της περιορισμένης μεταφοράς  αίματος. Zhao Y  at al 2019, Daskalakis G at al 2019, Tang J at al 2019.Τα πρόωρα νεογνά  λόγω του έντονου στρες που βιώνουν μετά τη γέννηση τους, δεν  μπορούν να διακινήσουν τα βλαστοκύτταρα τους που φυσιολογικά είναι αποθηκευμένα στον μυελό των οστών τους με αποτέλεσμα να  αναπτύσσουν βαρύτερη εγκεφαλική παράλυση. Αντίθετα νεογνά  που γεννιούνται με λιγότερο σοβαρά προβλήματα οξυγόνωσης κατά τον τοκετό, διακινούν περισσότερα βλαστοκύτταρα από τον μυελό τους και πιθανόν αυτό να αποτελεί την αιτία είτε της  μη εμφάνισης εγκεφαλικής παράλυσης, είτε εμφάνισης αλλά ελαφρύτερης μορφής.Τις τρεις πρώτες μέρες μετά τον τοκετό στα νεογνά υπάρχει μικρή διακίνηση βλαστοκύτταρων από τον μυελό τους προς το περιφερικό αίμα και για το λόγο αυτόν  η χορήγηση τους για την  πρόληψη εμφάνισης εγκεφαλικής παράλυσης γίνεται μετά την τρίτη ημέρα από την γέννηση, εάν  θέλουμε να προλάβουμε ή να αποτρέψουμε την μελλοντική εμφάνιση εγκεφαλικής παράλυσης.Ενώ η  καθυστερημένη     διατομή του ομφαλίου λώρου προσφέρει σημαντικά οφέλη στα πρόωρα,  έχει το σημαντικό μειονέκτημα ότι αυξάνει τα επίπεδα του ικτέρου και τον κίνδυνο προσβολής του εγκεφάλου (πυρηνικός ίκτερος) από τον αυξημένο  αιματοκρίτη (αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων που περιέρχονται στο σώμα του νεογνού λόγω της καθυστερημένης διατομής του ομφαλίου λώρου) καθώς και την ευαισθητοποίηση των αρνητικών στον παράγοντα Rhesus μητέρων και στην ασυμβατότητα ομάδων αίματος (Chirardello S et al 2018). JAMA Pediatr. 2017;171(3):264-270. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.3971. The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion Number 684 January 2017. Στα τελειόμηνα νεογνά επίσης αυξάνει την ένταση του χρώματος του δέρματος και των επιπέδων του ικτέρου  στον ορό, ενώ δεν αυξάνει τη χρήση  φωτοθεραπείας, Yang S 2019.  Στα πρόωρα δίδυμα η καθυστερημένη διατομή, μεταξύ 30’’-60’’, δεν αυξάνει την ποσότητα του αίματος που τελικά μεταφέρεται από τον πλακούντα στα νεογνά και  επί πλέον έχει παρατηρηθεί ότι αυξάνει την  αιμορραγία  στην μητέρα,  η οποία και προβληματίζει   ιδιαίτερα τους γυναικολόγους, Ruangkit C at al 2019.  Είναι όμως πάντα επ’ ωφελεία του νεογνού η καθυστερημένη διατομή του ομφαλίου λώρου; Πρόσφατη μελέτη του 2018 (Βahar et al)  αναφέρει ότι στα πρόωρα νεογνά κάτω των 32 εβδομάδων η καθυστερημένη διατομή προκαλεί απότομη πτώση των ουδετεροφίλων και λεμφοκυττάρων CD3⁺, και CD4⁺  και τα νεογνά αυτά εμφανίζουν συχνότερα νεκρωτική εντερίτιδα. Η απότομη πτώση οφείλεται στην ταχεία απομάκρυνση των λευκών αιμοσφαιρίων από το περιφερικό αίμα και την μόνιμη εγκατάσταση τους στον  μυελό των οστών.  Επίσης έχει παρατηρηθεί ότι για τον ίδιο λόγο η καθυστερημένη διατομή στα πρόωρα συνοδεύεται από ελαττωμένο αριθμό βλαστοκυττάρων στο περιφερικό αίμα. Η καθυστερημένη διατομή στα τελειόμηνα νεογνά δεν έδειξε καμία διαφορά στα αέρια του αίματος έναντι της πρώιμης απολίνωσης, όπως και δεν έδειξε διαφορές στους δείκτες φλεγμονής.  Λαμβάνοντας όλα αυτά υπόψη μια ομάδα αιματολόγων  στο Πανεπιστήμιο Duke, συλλέγει το ομφαλοπλακουντιακό  αίμα στα πρόωρα νεογνά και προβαίνει στη χορήγηση των βλαστοκυττάρων  την 3^η ημέρα  μετά τον τοκετό, όταν θα έχουν απομακρυνθεί από την κυκλοφορία όλα τα βλαστοκύτταρα.  Η διαδικασία αυτή   δεν επιβαρύνει την καρδιακή λειτουργία, δεν αυξάνει τα επίπεδα του ικτέρου, δεν προκαλεί ουδετεροπενία και   νέα βλαστοκύτταρα περνούν μέσα στον εγκέφαλο προλαμβάνοντας την εμφάνιση  εγκεφαλικής παράλυσης. Έχει αποδειχτεί  ότι η ανωτέρω διαδικασία ελαττώνει κατά 85% τη θνησιμότητα των προώρων νεογνών ένα χρόνο μετά τη γέννησή τους  και βελτιώνει τη λειτουργία του εγκεφάλου, του πνεύμονα και του αμφιβληστροειδούς. Συμπερασματικά, η απόφαση της καθυστερημένης διατομής του ομφαλίου λώρου, θα πρέπει να λαμβάνεται σε σχέση με την κλινική εικόνα της μητέρας και του νεογνού και  δεν έχει αποδειχτεί ότι  προσφέρει κάποιο πλεονέκτημα στα τελειόμηνα νεογνά των ευημερούντων κοινωνιών. Αντίθετα ελαττώνει τον αριθμό των βλαστοκυττάρων, τα οποία έχει αποδειχτεί ότι βελτιώνουν την υγεία των ατόμων και των οικογενειών τους. Αποδεδειγμένα ενδείκνυται σε πρόωρα νεογνά κάτω των 34 εβδομάδων, εφ’ όσον το επιτρέπει η κλινική εικόνα του νεογνού, η δε βίαιη προώθηση του αίματος από τον λώρο προς το νεογνό μπορεί να έχει και καταστρεπτικά αποτελέσματα.