Άρθρα

ΑΥΤΟΛΟΓΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΟΜΦΑΛΟΠΛΑΚΟΥΝΤΙΑΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ 

Μέχρι το 2007 στην Ευρώπη είχαν  πραγματοποιηθεί 25000 μεταμοσχεύσεις με τη χρήση αιμοποιητικών αρχέγονων κυττάρων. Το 70% των μεταμοσχεύσεων αυτών ήταν αυτόλογες, τα βλαστοκύτταρα δηλαδή προέρχονταν από τον ίδιο τον ασθενή και το 30% ήταν αλλογενείς, προέρχονταν δηλαδή από ξένο δότη, εκ των οποίων το 70% προέρχονταν από δότη μέσα από την οικογένεια (Watt et al 2007, Methods Mol Biol 368, 237-259).

Οι παρακάτω πληροφορίες  αποτελούν επίσημα στοιχεία του Παγκόσμιου Δικτύου που καταγράφει τις μεταμοσχεύσεις  του ομφαλικού  αίματος και του μυελού των οστών που  δόθηκαν στη δημοσιότητα τον Απρίλιο του 2010 και αποτελούν κατευθυντήριες γραμμές για την πολιτική που θα ακολουθήσουν τα κράτη σχετικά με τη φύλαξη των βλαστοκυττάρων. Τα στοιχεία αυτά δημοσιεύτηκαν από τον Al Gratwohl  και συν  το 2010 στο επιστημονικό περιοδικό JAMA, ένα από τα εγκυρότερα διεθνή ιατρικά περιοδικά. Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν 1327  επιστημονικές ομάδες από 71 χώρες οι οποίες βρίσκονται σε πέντε ηπείρους.  Καταγράφηκαν όλα τα είδη των μεταμοσχεύσεων, αυτόλογων και αλλογενών που πραγματοποιήθηκαν από τις συμμετέχουσες ομάδες το έτος 2006 για τη θεραπεία κακοήθων, κληρονομικών και αυτοάνοσων ασθενειών.  Το έτος αυτό   πραγματοποιήθηκαν 50.417 μεταμοσχεύσεις εκ των οποίων  οι 28.901 (57%)  ήταν αυτόλογες και οι 21.516 (43%)  ήταν αλλογενείς. Από τις 21.516 αλλογενείς μεταμοσχεύσεις  στις   11.928 (55,4%) τα βλαστοκύτταρα προέρχονταν μέσα από την οικογένεια και στις  9.588 (44,5%) από τη δημόσια τράπεζα.  Άρα η πραγματική προσφορά της οικογένειας   προς την κοινωνία το έτος 2006 στο σύνολο των μεταμοσχεύσεων ήταν 40.829 μοσχεύματα, το 86%, και της δημόσιας 9.588, το 14%.

Η μελέτη αυτή κατέληξε και σε  άλλα σημαντικά συμπεράσματα, όπως οτι στην Αμερική και την Ευρώπη πραγματοποιούνται περισσότερες αυτόλογες μεταμοσχεύσεις, ενώ  στις υπό ανάπτυξη χώρες περισσότερες αλλογενείς. Στην Αμερική αυτόλογες μεταμοσχεύσεις πραγματοποιούνται σε ποσοστό 58%, στην Ασία 42%, στην Ευρώπη 62,5% και στην Αφρική και στις μεσογειακές χώρες σε ποσοστό 34%.

Η θεραπεία των συμπαγών κακοήθων όγκων της παιδικής ηλικίας (οστών, νευρικού συστήματος, λεμφωμάτων) γίνεται με τη χρήση κυττάρων του ίδιου του παιδιού. Η ετήσια συχνότητα εμφάνισης καρκίνου σε παιδιά είναι 130 ανά εκατομμύριο, άρα η πιθανότητα να αναπτύξει ένα παιδί λευχαιμία ή καρκίνο μέχρι της ηλικίας των 16 ετών είναι 1/500 και περίπου για ένα από τα τέσσερα παιδιά απαιτείται αιμοποιητική μεταμόσχευση (Smith et al 2002, Principles and Practice of Pediatric Oncology, 4^th edition Philadelphia PA Lippincott). Η πιθανότητα χρήσης του μοσχεύματος διπλασιάζεται αν υπολογίσει κανείς και τους συγγενείς εξ αίματος που μπορεί να κάνουν χρήση του μοσχεύματος. Για τη θεραπεία του παιδικού καρκίνου η μελέτη του Al Gratwohl  και συν ¹ το 2010  έδειξε οτι η οικογένεια βοήθησε στο 98,6% των μεταμοσχεύσεων και η δημόσια τράπεζα στο 1,4%, ενώ  για τη θεραπεία των λεμφωμάτων  η οικογένεια χορήγησε το  94,3% των μοσχευμάτων.

Ο καρκίνος όπως και η λευχαιμία εκδηλώνονται μετά από μία σειρά μεταλλάξεων στα κύτταρα, η οποία τελικά καταλήγει σε καρκινογένεση. Για την εκδήλωση της λευχαιμίας απαιτούνται δύο συνεχείς μεταλλάξεις Η πρώτη μετάλλαξη για την εκδήλωση της λευχαιμίας οδηγεί στη δημιουργία και στην κυκλοφορία στο αίμα των προλευχαιμικών κλώνων. Εάν λοιπόν η μετάλλαξη συμβεί στα πρώτα στάδια της ανάπτυξης του εμβρύου πριν τη γέννηση τότε και στο αίμα του ομφάλιου λώρου θα κυκλοφορούν προλευχαιμικοί κλώνοι. Από τις 100 περιπτώσεις παιδιών με προλευχαιμικούς κλώνους τελικά μόνο ένα παιδί θα προχωρήσει στη δεύτερη μετάλλαξη και θα αναπτύξει τη λευχαιμία, Mori et al 2002, Proc Natl Acad Sci USA, 99: 8242-8247. Οι προλευχαιμικοί κλώνοι στα υπόλοιπα παιδιά σιγά - σιγά καταστρέφονται από το αμυντικό τους σύστημα και τελικά εξαφανίζονται από την κυκλοφορία του αίματος. Για μεγαλύτερης ηλικίας παιδιά και ενήλικες, δεν τίθεται θέμα αναζήτησης προλευχαιμικών κλώνων, διότι ακόμη και στην υποθετική περίπτωση της γέννησης του παιδιού με προλευχαιμικό κλώνο έχει μεσολαβήσει μεγάλο χρονικό διάστημα από τη γέννηση μέχρι την εκδήλωση της νόσου και η αυτόλογη μεταμόσχευση θα δώσει στον ασθενή άλλο τόσο χρόνο επιβίωσης χωρίς το φόβο της απόρριψης ενός αλλογενούς και μη πλήρως συμβατού μοσχεύματος. Εξ άλλου πολλά γονίδια  ευθύνονται ή συνυπάρχουν με  την εκδήλωση λευχαιμίας και μία εξέταση στα ίδια τα βλαστοκύτταρα με μοριακές μεθοδολογίες π.χ. με τη μέθοδο  RT-PCR, θα οδηγήσει στην ανεύρεση αυτών των παθολογικών γονιδίων και στη συνέχεια στην απόρριψη  των παθολογικών δειγμάτων.

Στη Δημόσια Τράπεζα   δεν  γίνεται ποτέ έλεγχος για την ύπαρξη προλευχαιμικών κλώνων στα βλαστοκύτταρα του δότη. Έτσι το 5% των υποτροπών της λευχαιμίας μετά την αλλογενή  μεταμόσχευση οφείλεται σε προδιάθεση του μοχεύματος, όπως ανακοινώθηκε το 2010 από τον Τομέα Αιματολογίας του Πανεπιστημίου του Manchester Royal Infirmary της Αγγλίας από τον Daniel Howard Wiseman.  Μάλιστα για τα δείγματα αυτά τα οποία προέρχονται από άγνωστους δότες θα έπρεπε να πραγματοποιείται και έλεγχος για τη μεταφορά κληρονομικών ασθενειών. Επειδή τα δείγματα στη δημόσια τράπεζα φυλάσσονται ανώνυμα δεν μπορεί να βρεθεί το δωρηθέν μόσχευμα ενός παιδιού το οποίο εμφάνισε λευχαιμία, με αποτέλεσμα το ιστοσυμβατό παιδί που θα το πάρει να εμφανίσει εκ νέου λευχαιμία.

Πρόσφατα  ήρθε στο φως της δημοσιότητας η περίπτωση μεταμόσχευσης δύο νεφρών σε δύο ασθενείς οι οποίοι κινδυνεύουν να αναπτύξουν  επιθετική μορφή λεμφώματος, επειδή η νόσος δεν ανιχνεύτηκε έγκαιρα στον δότη και μέσω των νεφρών μεταφέρθηκε στους ασθενείς.  Λεπτομερέστερη εξέταση μετά τον θάνατο  του δότη  έδειξε οτι αυτός κατέληξε λόγω της επιθετικής μρφής του λεμφώματος, το οποίο δεν κατέστη δυνατόν να ανιχνευτεί έγκαιρα και να αποφευχθεί η διπλή μεταμόσχευση των νεφρών στους ιστοσυμβατούς ασθενείς. Το περιστατικό αυτό από μόνο του δείχνει την αδυναμία του συστήματος ακόμα και στην Αγγλία να προλάβει τους κινδύνους της αλλογενούς μεταμόσχευσης.

Το 2007 δημοσιεύτηκε περίπτωση παιδιού ηλικίας 3 ετών με πρόβλημα οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας στο οποίο απέτυχε δύο φορές η χημειοθεραπεία και θεραπεύτηκε με τα δικά του βλαστοκύτταρα, τα οποία για προληπτικούς λόγους η οικογένειά του είχε φυλάξει κατά τη γέννηση, σε ιδιωτική τράπεζα στις ΗΠΑ, (Hayani et al 2007, Pediatrics 119, 296-300). Τέσσερα χρόνια μετά τη μεταμόσχευση το παιδί είναι καλά και ελεύθερο συμπτωμάτων. Στη λευχαιμία η συνολική επιβίωση μεταξύ ασθενών οι οποίοι πήραν δικά τους ή αλλογενή συμβατά μοσχεύματα δεν διαφέρει σημαντικά (Loy Ys et al 2007, Leuk Lymphoma, 48,72-9).  Ποιό λοιπόν το πρόβλημα εάν ο ασθενής διαθέτει δικό του αυτομόσχευμα ή έστω μόσχευμα από συμβατό αδελφό, από τη στιγμή που οι γονείς είχαν προνοήσει να φυλάξουν το αίμα του ομφάλιου λώρου?

Ήδη δύο  κλινικές μελέτες με τη χρήση βλαστοκυττάρων του πλακούντα για την εγκεφαλική παράλυση και τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι (νεανικός) εγκρίθηκαν για αυτόλογη χρήση από το ΝΙΗ στις ΗΠΑ και τα αποτελέσματα αξιολογούνται.  Για τον Διαβήτη τύπου Ι, εγκρίθηκε η κλινική μελέτη NCT00305344, που διεξάγεται στη  Φλόριντα ΗΠΑ και  η κλινική μελέτη: NCT00315133 που διεξάγεται στο Πανεπιστήμιο Σάο Πάολο της Βραζιλίας. Για την εγκεφαλική παράλυση των παιδιών, (περιγεννητική ασφυξία), διεξάγεται η κλινική μελέτη NCT 00593242, στο Πανεπιστήμιο Duke ΗΠΑ. Στη συνέχεια το Πανεπιστήμιο της Georgia ανακοίνωσε κλινική μελέτη για την εγκεφαλική παράλυση σε παιδιά όμως μεγαλύτερης ηλικίας, έως 8 ετών. Πρόσφατα  το Πανεπιστήμιο  Monashe  της Μελβούρνης ανακοίνωσε ανάλογη κλινική μελέτη, όπως και το Ain Shams University των ΗΠΑ (ΝCTO1121328). Μάλιστα το Monash συνέστησε σε γονείς που δώρησαν τα βλαστοκύτταρα των παιδιών τους στη δημόσια τράπεζα και στη συνέχεια εμφάνισαν εικόνα εγκεφαλικής παράλυσης να τα ζητήσουν πίσω, σε όσες περιπτώσεις  αυτό είναι εφικτό.

Πρόδρομες ανακοινώσεις δείχνουν οτι τα βλαστοκύτταρα του πλακούντα  έχουν  θεραπευτική δράση και στις δύο  περιπτώσεις, η οποία  αποδεικνύεται είτε με βελτίωση της νευρολογικής εικόνας του παιδιού,  είτε με ελάττωση έως διακοπή των ημερήσιων χορηγήσεων ινσουλίνης.  Η Biohellenika ήδη έστειλε στο Πανεπιστήμιο Duke δύο παιδιά με εγκεφαλική παράλυση και τα αποτελέσματα έδειξαν  βελτίωση στην  ανάπτυξή τους.

Τα μεσεγχυματικά βλαστοκύτταρα του ιστού του ομφαλίου λώρου είναι χρήσιμα για αυτόλογες και αλλογενείς χρήσεις και οι ισχυρισμοί της ελληνικής δημόσιας τράπεζας οτι οι γονείς πρέπει να δωρίζουν το αίμα του πλακούντα διότι σε περίπτωση που το παιδί τους νοσήσει από λευχαιμία θα του είναι άχρηστο, αλλά θα πρέπει να κρυοσυντηρούν και μάλιστα έναντι αμοιβής  μεσεγχυματικά κύτταρα και μάλιστα από ένα μικρό κομμάτι του ομφαλίου λώρου μήκους 7,5 cm δεν έχει επιστημονική βάση.  Τα βλαστοκύτταρα του ομφαλοπλακουντιακού αίματος είναι τόσο υγιή όσο υγιή είναι και τα μεσεγχυματικά του ιστού του ομφαλίου λώρου και η επιστημονική αλήθεια είναι οτι για τον ίδιο λόγο που πάσχουν τα βλαστοκύτταρα του αίματος του ομφαλίου λώρου πάσχουν και τα μεσεγχυματικά  του ιστού του  ομφαλίου λώρου, διότι προέρχονται από το ίδιο αρχέγονο μητρικό κύτταρο. Αυτό αποτελεί βασική γνώση  δευτεροετή φοιτητή της Ιατρικής. Άρα εάν το αίμα του πλακούντα είναι ακατάλληλο για αυτόλογη χρήση στην περίπτωση της λευχαιμίας, με το σκεπτικό οτι έχει προδιάθεση για κακοήθεια, τότε και τα μεσεγχυματικά του ιστού είναι ακατάλληλα για οποιαδήποτε χρήση διότι περιέχουν την ίδια προδιάθεση για κακοήθεια.

 

ΚΟΛΙΑΚΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑΣ ΑΠΘ